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domingo, 1 de abril de 2012

INCLUSIÓN FAMILIAR EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS

Lic. Javier Agûero Linares
Resumen
El ingreso en una unidad de cuidados críticos altera los roles familiares y genera necesidades de seguridad e información. Frecuentemente, los pacientes y sus familiares perciben poca sensibilidad por parte de los profesionales que no pueden informarles o dedicarles una atención que consideran necesaria.
Pensar que la regulación institucional de las visitas es un factor que debe condicionar significativamente la práctica y la cultura de las personas que viven esa realidad, ya sean las familias o los profesionales.
Introducción
Muchas veces como enfermeros nos vemos con la interrogante, si es beneficioso o no, la presencia de la familia durante la internacion de un paciente en cuidados críticos. Se nos bombardea de preguntas cada vez que nos acercamos al enfermo, de las inquietudes preliminares, luego aparecen las presiones constantes o pedidos de atención no priorizados por los enfermeros. Entonces empieza a molestarnos y sugerimos que debe esperar en la sala de espera o derivamos la comunicación con el mèdico. También asistimos a la soledad de pacientes, con familiares que no se involucran. Cuantas veces nuestra contención aunque sea poca significo inmensa para el paciente.
En este contexto se pondrá en relieve cada uno de las variables necesarias y justas, cuando y como la salud del paciente será beneficiada por la presencia de su familia en los servicios de cuidados críticos.
El reconocimiento de las aportaciones de la enfermería como disciplina y su avance en el ámbito de la investigación están haciendo que se cuestionen determinados hechos que observamos en nuestra práctica cotidiana ya que son contradictorios con la filosofía de los cuidados que queremos desarrollar. El dominio que el enfoque biomédico tiene en nuestro sistema de salud, especialmente en el ámbito hospitalario, favorece dichas contradicciones entre lo que la enfermería dice ser y hacer, y las posibilidades que en la realidad las instituciones le permiten.
Un ejemplo de esto lo encontramos en la consideración y regulación del papel de la familia en el ámbito de los cuidados de enfermería. En la mayor parte de nuestros centros sanitarios seguimos observando una práctica orientada al paciente y su enfermedad, situación comprensible únicamente desde un enfoque biomédico de la salud y la enfermedad.
La asunción de un enfoque enfermero exigiría una atención integral que incluiría el entorno. La persona vive en un contexto familiar y la atención a la familia forma parte de la función de enfermería. El ingreso en una unidad de cuidados críticos produce separación y ruptura, altera los roles familiares y genera necesidades que se traducen en demandas de seguridad e información. Numerosos trabajos ponen de relieve la importancia de la inclusión de la atención a la familia para reducir la ansiedad y para ayudar a mantener la estructura familiar de manera que ésta pueda actuar como soporte del enfermo. Para que esto se logre, es necesario que la atención de enfermería valore las necesidades concretas de cada familia y se haga una planificación de cuidados específica para cada caso. Pero la experiencia diaria en la atención directa demuestra que, en ocasiones, los pacientes y sus familiares perciben poca sensibilidad por parte de los profesionales que no pueden informarles o dedicarles una atención que consideran necesaria.
Esta situación no hay que atribuirla a una premeditación para hacerlo mal, sino a las consecuencias de concebir la atención sanitaria de forma fragmentada donde la atención a la familia, en lugar de contemplarse como parte del proceso, se considera como algo aislado. Este hecho se agudiza en el contexto de la atención sanitaria en las unidades de cuidados críticos, donde la presión asistencial secundaria a situaciones de compromiso vital de la mayor parte de los pacientes y el enorme peso que tiene el enfoque biomédico, favorecen aún más esa fragmentación y separación de la familia. Por otra parte, la forma de organizar institucionalmente los espacios y tiempos de que dispone la familia para integrarse en la vida del paciente y su nuevo contexto durante la hospitalización, condiciona significativamente la realidad de este ámbito de la atención sanitaria.
El cómo las instituciones sanitarias regulan estos espacios es un factor, si no determinante, sí especialmente condicionante de la práctica y cultura de las personas que viven esa realidad, ya sean las familias o los profesionales.
Problema
Los pacientes que son atendidos en las unidades de cuidados intensivos son pacientes críticos que requieren medidas de soporte intensivo, lo que aunado al pronóstico reservado de muchos de ellos hace que la atención de los mismos genere tensiones tanto en el personal como en la familia.
La familia, como unidad básica de la sociedad, es un grupo de miembros que se interrelacionan y está sujeto a la influencia del entorno; por lo tanto la hospitalización de uno de ellos crea una situación de crisis. El ingreso de un paciente en una unidad de cuidados intensivos somete a los miembros de su familia a una situación difícil que provoca preocupación. En muchas UCIs la disposición de los ambientes y la necesidad de minimizar la contaminación cruzada puede aislar al paciente del contacto con la familia. En muchos casos el personal de salud percibe a la familia como un ente molesto y en ocasiones se tiende a la evitación.
Las necesidades principales de los familiares de pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos, se relacionan con la información y la seguridad. Aunque la información puede ser proporcionada de manera fría y técnica, los familiares requieren más de seguridad psicológica de que los pacientes son tratados con las mejores medidas y de manera humana.
En la práctica diaria, llevamos a cabo multitud de tareas en relación con los familiares de los pacientes ingresados en UCI; algunas positivas y otras que van en perjuicio de ellos y nosotros mismos. Habitualmente, concebimos que la información que se debe brindar a la familia hace referencia exclusivamente al diagnóstico, pronóstico y tratamiento por lo que se sostiene que la labor de informar es una tarea de los médicos y no de enfermería. Sin embargo, la enfermera tiene un papel relevante en cuanto a la atención a familiares por la continua permanencia junto a los pacientes.
Dentro de un marco multidisciplinar de atención, se hace imprescindible la existencia de una adecuada coordinación de la misma y conocimiento de la información que transmite cada miembro del equipo, para mantener una uniformidad que no cree mayor incertidumbre.
Aunque el enfoque biomédico tradicional esté orientado al paciente y a la enfermedad que padece, además de motivos éticos y profesionales, existe una obligación mora de prestar asistencia y cuidados a los familiares de los pacientes ingresados en las UCIs. La prestación de cuidados a los familiares supone además una oferta de servicios según la tendencia actual de usar modelos en los que los pacientes no sean meros espectadores de las actuaciones que sobre ellos realizan los profesionales de salud.
Un adecuado abordaje de las necesidades de los familiares puede ayudar a una mejor comprensión de las medidas terapéuticas y a un mayor grado de satisfacción del usuario. No existe una implantación en la práctica habitual de planes de cuidados dirigidos a la familia, por lo que resulta conveniente y necesario, realizar una valoración de la atención que incluye la participación de la familia en su satisfacción, lo que permitirá conocer la percepción de los familiares acerca de la calidad de los cuidados que prestamos a nuestros pacientes y la estandarización de prácticas inclusivas que contribuyan a mejorar la satisfacción de nuestros usuarios.
3.2. REVISIÓN DE LITERATURA
· ARRICIVITA A y cols describen las características de la organización de las visitas en las Unidades de Cuidados Críticos de la Comunidad Autónoma de Canarias (España). Frecuentemente, los pacientes y sus familiares perciben poca sensibilidad por parte de los profesionales que no pueden informarles o dedicarles una atención que consideran necesaria. Buscaron estudiar y difundir los aspectos más característicos de la regulación institucional de las visitas en las unidades de cuidados críticos. Se trata de un estudio descriptivo transversal realizado durante el año 2001 en 22 Unidades de Cuidados Intensivos de la Comunidad Autónoma Canaria. La recogida de datos se llevó a cabo mediante un cuestionario que permitió recoger aspectos sociodemográficos, laborales y los relacionados con el tema objeto de estudio: organización de las visitas, información a la familia y participación de la familia en cada unidad. Se ha podido constatar que el modelo de atención a la familia no reconoce el papel de la familia como agente de cuidados; no se considera a la familia como sujeto de cuidado. La función informativa se limita al aspecto médico, ocupando la información sobre los cuidados de enfermería un espacio muy limitado e incluso inexistente en muchos centros.
· VELASCO J y cols. en un estudio sobre la organización de las visitas de familiares en las Unidades de Cuidados Intensivos en España (2). describen el patrón organizativo de las visitas en España después de obtener los datos de 98 UCI de distintos hospitales españoles entre el 2002 y 2003. El modelo organizativo se caracteriza por un número de dos visitas al día (64,3%) de una duración de media hora (59,2%) cada una. En un 52% solo se permite el acceso de dos familiares por visita, mientras que en el 39% se permite la posibilidad de que se intercambien con otros familiares el período de visita. Dos familiares pueden permanecer juntos de forma simultánea con el paciente en un 65,3%. En cuanto a la información dada a los familiares la realiza el médico preferentemente solo (n = 77), una vez al día. Como complemento a la información utilizan algún medio escrito (folletos) cerca de un 70%. Los familiares deben colocarse bata para entrar en un 66,4%.
· DÍAZ CHICANO J.F. Revisión bibliográfica en la que se señala que partiendo de una concepción holística del paciente es necesaria la aplicación de cuidados a su s familiares, además enfermería tiene la obligación de prestar estos cuidados porque es competencia suya, por motivos ético-legales, por reconocimiento de la profesión y sobre todo por conseguir un efecto positivo en la familia , el enfermo y los propios profesionales. En la revisión efectuada señala la coincidencia de los autores en el reconocimiento de las necesidades de información y seguridad como las más importantes. Defienden que tras una identificación previa de necesidades deben implantarse en los planes de cuidados acividades del tipo: Mejor y más información. Mas numero de visitas e implicación en los cuidados de los familiares. Apoyo emocional.
LA COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA

Es la combinación de una clara explicación objetiva de la situación del paciente con un intercambio empático entre la familia y el médico informante. La familia
“es una fuerza en juego para bien o para mal”.
Saber conectarse en forma adecuada con ella es “un primer paso para tener un intercambio positivo sobre esa fuerza”.
Muchas veces el médico informante cree que fue claro en sus expresiones y que, por lo tanto, fue comprendido, pero no es así. La comprensión ocurre sólo cuando se establece el intercambio empático entre quien escucha y quien expresa. Las familias aprecian recibir la información necesaria, con claridad, lentamente, utilizando vocabulario llano y sin tecnicismos. El factor tiempo destinado al informe médico no se considera determinante. Muchas veces las propias familias, habiendo realizado el proceso de comprensión y aceptación, abrevian el tiempo destinado al informe médico.
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En cuanto a la información intelectual, el médico informante ocupa el lugar del conocimiento, el que sabe de la enfermedad que aqueja al paciente. Frente a él, la familia necesita saber qué es lo que tiene su familiar, si existe curación y de qué modo se planteará la misma.

EL impacto emocional,
La comunicación tiene mucho que ver con la conducta del comunicador tanto en lo que dice verbalmente como en lo que comunica a través del lenguaje no verbal, que consiste en los signos que se transmiten al otro a través de inflexiones de voz, miradas y posturas corporales.
El reclamo de contención afectiva se expresa en general con el deseo de que el médico exprese honestidad, sinceridad. En muchos casos familias necesitan escuchar esperanzas y requieren que les oculten la realidad.
Todos reclaman afecto y comprensión. Si bien las familias en su mayoría buscan a un buen médico, el deseo de contención por parte de quien detenta la imagen de autoridad y poder, combinado con los sentimientos de desamparo, nos sugieren fuertemente la búsqueda de una relación paternalista con el médico.
Esta última aseveración es una hipótesis que necesitará ser demostrada con más evidencia,. Se abre, sin embargo, un capítulo a discutir respecto al rol social del médico frente a la familia, en el contexto de situaciones límite dentro de nuestro entramado social contemporáneo, aun en el entorno de la medicina de alta tecnología.
Cuando las familias sienten que el informe las satisfizo en lo intelectual, en lo afectivo y que pudieron integrarlo a su proceso de elaboración, calman su ansiedad y mejoran la relación.
El espacio físico destinado al informe y a la sala de espera

La mayoría de las familias verbalizan conformidad con el lugar del informe médico, expresando que “sólo les interesa estar informados”. Con respecto a la sala de espera la mayoría aspira a mayor privacidad y confort; resaltan la necesidad de contar con un lugar de “recogimiento”, manifestandoque la sala de espera general es ruidosa y agitada.

El asesoramiento psicológico en la UCI

La psicóloga ha integrado el grupo de trabajo de la UCI por muchos años y ha apoyado la comunicación, gran los integrantes del grupo de salud de la uci y familias refuerzan la impresión de que su rol de contención ha desactivado conflictos entre la UCI y las familias, al optimizar la comunicación y apoyar los aspectos emocionales.

Conclusiones

La gestión de los recursos médicos disponibles en una Unidad de Cuidados Intensivos es compleja. La misma tiene por objetivo recuperar la vida y la salud de los pacientes críticamente enfermos cuando ello es posible. No obstante, y al mismo tiempo, dentro del mismo objetivo es necesario no perder de vista la perspectiva humana y el conocimiento del ambiente socio-cultural al cual pertenece la persona enferma.
La mayor parte de las veces la situación se plantea con familias legalmente constituidas, nucleares, y pacientes jefes de familia. La familia sufre un fuerte estrés emocional ante la incertidumbre. La familia desconoce lo que sucede con su familiar dentro de la UCI y está expectante. La expectativa se centra en el encuentro con el médico informante.
El momento del encuentro, esto es, el momento del informe que brinda el médico representante de la UCI a la familia, es el entronque entre la familia y la Unidad. Se establece un vínculo dinámico con una carga emocional e intelectual muy importantes, siendo que la parte fundamental de este vínculo pasa por la comunicación de ida y
vuelta entre el médico informante y la familia. Más allá de la comprensión intelectual existe un fortísimo componente no verbal, en el que la familia está atenta a las mínimas manifestaciones conductuales del médico informante. A todo esto, la referencia tangible que tiene la familia con respecto a la UCI, es el médico informante, a quien consideran honesto, conocedor de la enfermedad del paciente, y en quien depositan sus esperanzas.
En el momento del encuentro es cuando el componente mágico del razonamiento de los familiares puede ser canalizado por el médico informante hacia un enfoque de la realidad más objetivo. Para ello es imprescindible mantener una comunicación fluida y sincera y transmitir la sensación de que el médico es capaz de contentar a la familia en sus necesidades de seguridad, independientemente del destino final del paciente.
Un paciente gravemente enfermo involucra una fuerte conmoción social fuera del ambiente clínico, y la UCI toma contacto y se involucra desde el principio. Para profundizar en los mecanismos que se ponen en juego en estas circunstancias parece adecuado ampliar nuestros conocimientos sobre psicología práctica.
Necesitamos utilizar instrumentos racionales en los que podamos confiar, ya sea que estén basados en evidencia o en sólidos argumentos de experiencia o de autoridad.
Al exponer el presente trabajo sometemos esta línea de pensamiento a consideración de nuestra colectividad médica.

Sugerencias para relacionarse con las familias


Al mezclar técnicas de observación con otras de medición objetiva es posible esbozar algunos instrumentos racional es para facilitar la comunicación con las familias. Entre
ellos destacamos algunos:
Es útil orientar y ambientar a los familiares, aclarando horarios y explicando el funcionamiento de la Unidad y del Hospital.
Dado que las familias se comportan con homogeneidad y se expresan a través de uno o dos emergentes, es posible enfocar la atención en un solo interlocutor.
Los familiares que emiten señales no verbales de inquietud pueden indicar falta de comprensión, negación y represión. Es útil insistir en que la intención es aclarar las dudas sin importar el tiempo que esto insuma y dejar claro que se reconoce la necesidad y el derecho a estar informado.
El referente de la UCI es el médico informante y la impresión que necesita la familia es la de solvencia y honestidad.
Las familias buscan un equilibrio entre la imagen de autoridad científica y de médico comprensivo con el sufrimiento ajeno.
Demasiada información técnica puede ser confusa y parecer contradictoria si se brinda a personas no calificadas técnicamente. Es mejor aclarar las preguntas y dudas con términos sencillos. Se refuerza la imagen de solvencia haciendo notar que se hace un esfuerzo para simplificar conocimientos complejos y que existe una sólida experiencia
personal.
Cuando se prevé una estadía prolongada, resulta una señal positiva alertar a la familia sobre este pronóstico permitiéndole así prepararse en aspectos prácticos de su vida diaria.
Se desata una gran angustia cuando la familia percibe o cree percibir una contradicción en la información. Es útil aclarar que los tecnicismos involuntarios son causa de
malos entendidos.
Las familias se tranquilizan si se les explica que todos los recursos razonables se están utilizando y que ahora resta esperar la respuesta del enfermo.
Cuando es posible y corresponde, compartir frases de esperanza allana el camino de la comunicación.
La mayoría de los familiares esperan honestidad y sinceridad. Tratándose de un área donde la mortalidad es de 25%, es útil introducir el concepto “muerte” sin eufemismos,
en el momento adecuado y con mucha claridad.